leczenie niepłodności katowice
badanie bezpłodności katowice badanie bezpłodności kielce badanie płodności badanie płodności AMH Diagnostyka i leczenie niepłodności Leczenie niepłodności Katowice

Badanie niepłodności Katowice – nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej – na czym polega ?

AMH (ang. anti-Müllerian hormone) – nowoczesna ocena rezerwy jajnikowej Hormon antymüllerowski jest markerem kobiecej rezerwy jajnikowej, czyli liczby pęcherzyków, które są zdolne do wzrostu i przeobrażenia się w dojrzałą komórkę jajową. Poziom tego hormonu jest ściśle związany z płodnością kobiety. Stosuje się go jako marker prognostyczny, pozwalając ocenić szansę na poczęcie dziecka w sposób naturalny, jak również dobrać odpowiedni protokół stymulacji hormonalnej dla pacjentek korzystających z metody wspomaganego rozrodu, jaką jest zabieg in vitro. Badanie poziomu AMH to równieżmarker diagnostyczny – pomaga w diagnozie przedwczesnego wygasania czynności jajników, a także zespołu policystycznych jajników [1].

Leczenie niepłodności Katowice – warto zacząć od nowoczesnej oceny rezerwy jajnikowej

leczenie niepłodności Katowice
leczenie niepłodności Katowice

Badanie płodności – co to jest AMH ?

AMH nazywany również substancją (ang. Mϋllerian-inhibiting substance – MIS), bądź czynnikiem hamującym rozwój przewodów Mϋllera (ang. Mϋllerian-inhibiting factor – MIF), produkowany jest przez komórki ziarniste w jajniku i gonady – komórki Sertolego w jądrze.
Jest to homodimeryczna glikoproteina o masie całkowitej 140 kDa, która należy do nadrodziny cytokin TGF-β, obejmująca również inhibinę, aktywinę czy czynnik różnicowania wzrostu. W przekazywaniu sygnału z udziałem AMH udział biorą dwa typy receptorów: AMH-RI oraz AMH-RII, jak również białka Smad. Gen kodujący AMH u ludzi zlokalizowany jest na krótkim ramieniu chromosomu 19. AMH jest syntetyzowany w postaci prekursora zawierającego 560 aminokwasów. Jego główną rolą biologiczną jest wywołanie inwolucji przewodów Mϋllera u osobników płci męskiej [2].

 

Badanie płodności u kobiet – na czym polega ?

Rola AMH w życiu płodowym Hormon antymϋllerowski pełni kluczową rolę w prawidłowym rozwoju wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych podczas życia płodowego człowieka. Na początku rozwoju zarodka układ rozrodczy nie jest zróżnicowany. Zawiązki gonad mogą rozwijać się w kierunku jąder u chłopców, jak również jajników u dziewczynek. Określone sygnały powodują, że następuje rozwój w jednym, określonym kierunku, męskim lub żeńskim.

Pod koniec 4. tygodnia rozwoju zarodka z mezodermy powstają tzw. przewody śródnercza (przewody Wolffa), które warunkują powstanie najądrzy, nasieniowodów, pęcherzyków nasiennych, przewodów wytryskowych oraz brzusznej części prostaty. W 6 tygodniu po bokach śródnerczy powstają przewody przyśródnerczowe (przewody Mϋllera), które warunkują powstanie jajowodów, macicy oraz 1/3 górnej części pochwy. Działanie hormonów i czynność gonad różnicuje struktury zarodka w odmiennym kierunku.

Od około 7. tygodnia życia płodowego u płodów płci męskiej przy prawidłowo funkcjonujących jądrach, zwiększa się wydzielanie AMH w komórkach Sertolego, który powoduje zanik przewodów Mϋllera. Między 12. a 16. tygodniem życia płodowego obserwujemy największą produkcję tego hormonu. W tym samym okresie życia płodowego wzrasta również wydzielanie testosteronu w komórkach Leydiga (stymulowanych przez HCG), który powoduje rozwój męskich wewnętrznych narządów płciowych. Dihydrotestosteron (DHT), który powstaje z testosteronu (pod wpływem enzymu 5-α- reduktazy) jest niezbędny do ukształtowania męskich zewnętrznych narządów płciowych.

Brak AMH na początku życia płodowego u płodów płci żeńskiej powoduje, że przewody Mϋllera przekształcają się w żeńskie wewnętrzne narządy płciowe. Brak testosteronu z kolei powoduje zanik kanałów Wolffa. Powstanie żeńskich narządów płciowych, czyli łechtaczki, warg sromowych mniejszych i większych, dolnej 2/3 części pochwy oraz żeńskiego typu ujścia cewki moczowej jest możliwe ze względu na brak wydzielania dihydrotestosteronu. W życiu płodowym jajniki różnicują się później niż jądra, ponieważ obecność pierwotnych pęcherzyków jajnikowych stwierdza się ok. 90 dni od zapłodnienia. Około 36. tygodnia życia płodowego rozpoczyna się produkcja AMH u płodów żeńskich [3].

leczenie niepłodności katowice

Stężenie AMH u kobiet i mężczyzn

Stężenie AMH u osobników płci męskiej po urodzeniu jest stosunkowo niskie. Od 4. miesiąca życia obserwujemy znaczny wzrost poziomu hormonu do wartości ok. 350 pmol/l (50 ng/ml) i utrzymuje się na wysokim poziomie do uzyskania dojrzałości płciowej. U dorosłych mężczyzn stężenie AMH istotnie się zmniejsza i wynosi ok. 30 pmol/l (4,2 ng/ml).

Inaczej poziom AMH kształtuje się u osobników płci żeńskiej. Stopniowy wzrost poziomu hormonu obserwowany jest od urodzenia, ale w znacznie niższym stopniu jak u chłopców (ok. 25 pmol/l, czyli 3,5 ng/ml). Wysokie stężenie AMH obserwujemy w okresie dojrzewania płciowego, gdzie hormon ten jest produkowany przez komórki ziarniste pierwotnych pęcherzyków jajnikowych, preantralnych i małych antralnych. AMH wspomaga dojrzewanie pęcherzyków i odgrywa rolę w rekrutacji pęcherzyka dominującego [2, 4].

 

Rola AMH u kobiety w wieku rozrodczym

W czasie całego cyklu miesiączkowego stężenie AMH utrzymuje się na stałym poziomie, co stanowi unikalny parametr endokrynologiczny, który pozwala ocenić funkcje żeńskich gonad płciowych. AMH znajduje zastosowanie jako wskaźnik oceny płodności, oceny rezerwy jajnikowej, czynnik prognostyczny odpowiedzi na stymulację jajników podczas cykli zapłodnienia in vitro czy przedwczesnego wygasania funkcji jajników. Oznaczenie poziomu AMH może mieć zastosowanie w diagnostyce i leczeniu zespołu policystycznych jajników oraz hipogonadyzmu hipogonadotropowego [1].

 

  1. AMH w technikach wspomaganego rozrodu.

AMH stosowany jest jako dobry wskaźnik prognostyczny, który pozwala ocenić skuteczność stymulacji jajników podczas metody wspomaganego rozrodu – in vitro. Niski poziom hormonu pozwala zidentyfikować pacjentki, u których oczekuje się słabej odpowiedzi na stymulację. AMH może być pomocny w ocenie ryzyka rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników (ang. ovarian  hyperstimulation  syndrome –  OHSS). Informacja na temat poziomu AMH pozwala indywidualnie dobrać protokół stymulacji, by zminimalizować ryzyko niebezpiecznej hiperstymulacji i zapewnić lepszą odpowiedź organizmu na podawane leki, co umożliwi poprawę wyników w postaci uzyskanych ciąż i żywych urodzeń. U kobiet z wysokim poziomem AMH wskaźnik urodzeń jest wyższy. Również u takich kobiet jest większa szansa na uzyskanie większej ilości oocytów [5].

 

  1. AMH – wskaźnik płodności i przewidywania czasu menopauzy.

AMH dostarcza informacji o puli i jakości pęcherzyków jajnikowych, jaką dysponuje kobieta w danym okresie dojrzałości płciowej. Ilość pęcherzyków jajnikowych zmniejsza się wraz z wiekiem kobiety, co odzwierciedlają wartości AMH we krwi krążącej, do stężeń nieoznaczalnych po menopauzie. Noworodek płci żeńskiej od momentu narodzin posiada 1 do 2 milionów oocytów, w okresie dojrzewania pozostaje 300 do 500 tysięcy, z czego większość ulega atrezji. Około 400-500 oocytów dojrzewa i owuluje. Poziom stężenia AMH pozwala ocenić płodność kobiety i  określić czas, w którym kobieta będzie mogła zajść w ciążę. Nie tylko wartość pomiaru hormonu antymϋllerowskiego ma znaczenie, ponieważ ważną rolę odgrywa wiek kobiety, u której wykonywany jest pomiar. Wraz z wiekiem kobiety stężenie AMH maleje. Uwzględnienie innych czynników, które potencjalnie mogą mieć wpływ na wiek menopauzy, np. rasa, BMI, palenie papierosów pozwoliłoby na stworzenie wiarygodnego algorytmu do przewidywania wystąpienia menopauzy [5].

 

  1. AMH – marker rezerwy jajnikowej.

Rezerwa  jajnikowa  to  parametr  opisujący  potencjał rozrodczy  jajników. Wraz z wiekiem kobiety obniża się ilość pęcherzyków jajnikowych oraz jakość oocytów. Prowadzi to do spadku funkcji reprodukcyjnych, czego odzwierciedleniem jest zmniejszanie się poziomu AMH. Badania wykazały, że jest to idealny wskaźnik oceny rezerwy jajnikowej. Inne markery służące do oceny rezerwy jajnikowej to: oznaczenie stężeń FSH i estradiolu w 3. dniu cyklu, czy określenie liczby młodych pęcherzyków antralnych w obrazie USG (2-5 d.c.). U młodych kobiet ze zmniejszoną rezerwą jajnikową częściej obserwuje się zmniejszenie liczby oocytów przy zachowaniu ich prawidłowej jakości. U kobiet w średnim wieku z prawidłową rezerwą jajnikową obecne jest pogorszenie się jakości oocytów. Na zmniejszenie potencjału rozrodczego może wpłynąć leczenie onkologiczne, zabiegi operacyjne na jajnikach, nieprawidłowości genetyczne, a także inne choroby, np. cukrzyca typu I. Oceny rezerwy jajnikowej nie zaleca się u młodych kobiet, które znajdują się  w grupie niskiego ryzyka, lecz u pacjentek powyżej 35. r.ż., które nie zachodzą w ciążę przez 6 miesięcy. Przyjmuje się, że wartość AMH poniżej 1ng/ml może świadczyć o obniżonej rezerwie jajnikowe [6].

 

  1. AMH a zaburzenia funkcji jajników.

Ścisły związek stężenia AMH z pulą pierwotnych pęcherzyków jajnikowych dostarcza również istotnych informacji w diagnostyce zaburzeń funkcji jajników. Przeprowadzone badania, w których obserwowano młode kobiety z czynnościowym podwzgórzowym brakiem miesiączki i jadłowstrętem psychicznym (hipogonadyzm hipogonadotropowy), wykazały, że poziom AMH pozostaje prawidłowy. Wnioskiem z przeprowadzonych badań było to, że AMH uznano za idealny marker do oceny rezerwy jajnikowej, ponieważ na jego wydzielanie nie wpływa aktywność osi podwzgórze-przysadka-jajnik. U kobiet z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajników (ang. Premature Ovarian Failure, POF) oraz wtórnym brakiem miesiączki (hipogonadyzm hipergonadotropowy) stężenie AMH w surowicy jest znacząco niskie, czasem nieoznaczalne i koreluje z ilością małych pęcherzyków jajnikowych. Obecne badania pokazują, że pomiar wartości AMH pozwala rozróżnić początkowe stadium POF z regularnymi cyklami miesiączkowymi od stadium przejściowej niewydolności jajników. Przejściowa niewydolność jajników może ujawnić się pod postacią nieregularnych cykli miesiączkowych, gdzie kobiety w ciągu 3 do 10 lat przechodzą w stadium menopauzy [7].

 

  1. AMH a zespół policystycznych jajników.

Zespół policystycznych jajników (ang. Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) to najczęściej występująca choroba endokrynologiczna u kobiet w wieku rozrodczym, której towarzyszy nadmiar androgenów, dysfunkcja czy charakterystyczna morfologia jajników. Charakteryzuje się występowaniem licznych torbieli na jajnikach, zaburzeniami miesiączkowania, jak również otyłością. U pacjentek z PCOS obserwuje się dodatnią korelację pomiędzy pomiarem wartości AMH a obrazem jajników w USG, stężeniem androstendionu, testosteronu, indeksem wolnych androgenów, a także stężeniem lipidów we krwi oraz wskaźnikiem insulinooporności. Schorzenie to dotyka od 5% do 15% i jest najczęstszą przyczyną niepłodności, która wynika z braku owulacji, dotyczy ok. 73% pacjentek, które mają trudności z zajściem w ciążę. Badania wykazują, że hormon AMH jest czułym i specyficznym markerem diagnostycznym zespołu PCOS. W wyniku wzmożonej syntezy i sekrecji AMH przez komórki ziarniste kobiety z PCOS wykazują podwyższone stężenie tego hormonu w surowicy krwi. Ciężkość przebiegu zespołu PCOS wykazuje współzależność z poziomem hormonu AMH. W jajnikach u kobiet z PCOS obserwuje się zaburzenia selekcji pęcherzyka do dominacji i zatrzymanie rozwoju pęcherzyków jajnikowych na poziomie pęcherzyków preantralnych i antralnych. W obrazie USG widać zwiększoną objętość jajnika oraz podwyższoną liczbę małych pęcherzyków o średnicy 2-9 mm. U zdrowych kobiet obserwuje się 6 razy mniejszą liczbę pęcherzyków pierwotnych w stosunku do policystycznych gonad. Konsekwencją większej liczby pęcherzyków pierwotnych w jajnikach u pacjentek z PCOS jest zwiększona ekspresja AMH. W surowicy krwi kobiet z zespołem PCOS obserwuje się 2-4-krotne podwyższone stężenie hormonu AMH w stosunku do zdrowych kobiet. Obniżenie wartości AMH widoczne jest dopiero po 40. r.ż. u pacjentek z PCOS. Większy poziom AMH stwierdza się u kobiet z wtórnym brakiem miesiączki niż u tych nieregularnie miesiączkujących. Wyższe stężenie AMH obserwuje się w płynie pęcherzykowym oraz w komórkach ziarnistych pacjentek nieowulujących z PCOS w porównaniu do owulujących kobiet z PCOS. Nie jest znana przyczyna zwiększonej sekrecji AMH w jajnikach pacjentek z PCOS. Pomiar stężenia AMH w surowicy krwi może być pomocny przy ustalaniu strategii postępowania leczniczego oraz przewidywaniu wyników zastosowanego leczenia [8].

 

 

[1] Dólleman M, Verschuren WM, Eijkemans MJ et al.: Reproductive and lifestyle determinants of anti-Müllerian hormone in a large population-based study. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(5): 2106-2115.

[2] Skałba P, Cygal A, Dąbkowska-Huć et al.: Wpływ hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) na folikulogenezę. Ginekol Pol 2008; 79: 137-140.

[3] Kula K, Słowikowska-Hilczer J: Medycyna rozrodu z elementami seksuologii. Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 2011: 13-14.

[4] Dewailly D, Andersen C, Balen A et al.: The physiology and clinical utility of anti-Müllerian hormone in women. Hum Reprod Update 2014; 20(3): 370-385.

[5] Dewailly D, Andersen C, Balen A et al.: The physiology and clinical utility of anti-Müllerian hormone in women. Hum Reprod Update 2014; 20(3): 370-385.

[6] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril 2012; 98(6): 1407-1415.

[7] Luisi S, Ciani V, Podfigurna-Stopa A et al.: Serum anti-Müllerian hormone, inhibin B, and total inhibin levels in women with hypothalamic amenorrhea and anorexia nervosa. Gynecol Endocrinol 2012; 28(1): 34-38.

[8] Garg D., Tal R. et al.: The role of AMH in the pathophysiology of polycystic ovarian syndrome. BioMedicine Online, 2016, 33: 15-28.